Sklicatelj skupščine je uprava družbe.

Podpisani (ime in priimek oz. firma delničarja): ________________________

EMŠO / matična številka: ________________________

naslov: __________________________________________________________

pooblaščam

________________________________________________________________

(ime in priimek, naslov, kraj, EMŠO)

________________________________________________________________

(ime in priimek, naslov, kraj, EMŠO)

kot njegovega namestnika v primeru odsotnosti pooblaščenca,

da vsak samostojno in v mojem imenu uresničuje glasovalno pravico na skupščini družbe _________________________________, d.d. z vsemi meni pripadajočimi glasovi na način, označen na tem pooblastilu.

To pooblastilo velja le za eno zasedanje skupščine. Delničar lahko to pooblastilo prekliče in se ob prijavi tri dni pred skupščino le-te osebno udeleži. S podpisom tega pooblastila delničar prekliče vsa druga pooblastila za zastopanje na tej skupščini.

Če se z vsemi predlogi pooblaščenca strinjate, lahko izpolnite in podpišete le rubriko A. V tem primeru podpis in navodila za glasovanje po posameznih sklepih (rubrike B, C, D) niso potrebni. Če želite posameznim točkam dnevnega reda dati drugačna navodila za glasovanje, ustrezno izpolnite rubrike B, C, D.

Datum izdaje pooblastila ______________ Podpis ___________________

Za vsako od spodaj navedenih točk dnevnega reda pooblaščenec delničarja predlaga, naj glasuje za predlagani sklep:

1. Otvoritev skupščine, ugotovitev sklepčnosti in izvolitev njenih organov

Predlog sklepa:

Ugotovi se, da je skupščina sklepčna in se izvolijo predlagani organi skupščine.

Podpisani delničar dajem naslednje navodilo za glasovanje k objavljenemu predlogu sklepa (obkroži):

ZA PROTI Podpis ____________________

2. Poročilo nadzornega sveta o rezultatih preveritve letnega poročila za poslovno leto

_________

Skupščina se seznani s Poročilom nadzornega sveta o preveritvi letnega poročila družbe Nova delnica, d.d. za leto ________ in pozitivnim stališčem k poročilu revizijske hiše ______________________ d.o.o., podjetje za revidiranje in poslovno sodelovanje za poslovno leto _______ ter potrditvijo letnega poročila za leto _______ na ____ seji nadzornega sveta dne ___________

3. Uporaba bilančnega dobička za poslovno leto ________ in podelitev razrešnice upravi

in nadzornemu svetu

Predlog sklepa:

3.1. Na predlog uprave ob pozitivnem mnenju nadzornega sveta se bilančni dobiček družbe po

po revidiranem izkazu poslovnega izida za poslovno leto _______, ki na dan __________

znaša _________________________, uporabi za naslednje namene:

a) Za dividende prednostnim in navadnim delničarjem se nameni _________________SIT

bilančnega dobička, ki je bil oblikovan kot sledi:

- v višini __________________ SIT iz prenesenih čistih dobičkov iz prejšnjih let

(_________________ SIT iz leta _________, _________________ SIT iz leta _______,

_________________ SIT iz leta _________, _________________ SIT iz leta _______),

- v višini __________________ SIT s sprostitvijo statutarnih rezerv (____________ SIT

iz statutarnih rezerv, oblikovanih iz dobičkov, ustvarjenih do vključno leta _________,

__________________ SIT iz statutarnih rezerv, oblikovanih iz dobička leta _________,

__________________ SIT iz statutarnih rezerv, oblikovanih iz dobička leta ________).

b) Za druge rezerve se nameni __________________ SIT bilančnega dobička, ki je bil

oblikovan iz čistega dobička poslovnega leta _________.

Dividende v skupnem znesku __________________ SIT se izplačajo v enkratnem znesku najkasneje v roku treh mesecev po sprejemu sklepa skupščine vsem delničarjem, ki so na dan _____________ vpisani v delniško knjigo pri Centralni klirinško depotni družbi d.d., Ljubljana. Lastnikom vseh delnic, tako prednostnih participativnih kot navadnih, pripada dividenda v znesku _______________ SIT bruto na delnico.

3.2. Skupščina ______________________________ d.d. podeljuje upravi in nadzornemu svetu razrešnico za delo v poslovnem letu _________, s katero potrdi in odobri njuno delo v letu ________.

Podpisani delničar dajem naslednje navodilo za glasovanje k obrazloženemu predlogu sklepov (obkroži):

ZA PROTI Podpis ____________________

4. Uporaba mednarodnih standardov računovodskega poročanja

Predlog sklepa:

Na predlog uprave ob soglasju nadzornega sveta skupščina na podlagi tretje točke enajstega odstavka 51. člena Zakona o gospodarskih družbah odloči, da družba ___________________ d.d. od _____________ dalje in najmanj za obdobje petih let sestavlja računovodska poročila iz prvega odstavka 56. člena Zakona o gospodarskih družbah v skladu z mednarodnimi standardi računovodskega poročanja.

Podpisani delničar dajem naslednje navodilo za glasovanje k objavljenemu predlogu sklepov (obkroži):

ZA PROTI Podpis ____________________

5. Predlog imenovanja revizorja družbe za revidiranje poslovnih izkazov družbe za

poslovno leto _________

Predlog sklepa:

Na predlog nadzornega sveta skupščina imenuje za revizorja za poslovno leto ________ revizijsko družbo ____________________________________________________________.

Podpisani delničar dajem naslednje navodilo za glasovanje k objavljenemu predlogu sklepa (obkroži):

ZA PROTI Podpis ____________________

6. Izvolitev članov nadzornega sveta ___________________________, d.d.

Predlog sklepa:

Za člane nadzornega sveta delniške družbe _____________________________, d,d, se kot predstavniki delničarjev za štiri letno mandatno obdobje, ki prične teči s __________ izvolijo: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

Podpisani delničar dajem naslednje navodilo, za glasovanje k objavljenemu predlogu sklepa (obkroži):

ZA PROTI Podpis ____________________

Če bodo na skupščini podani predlogi za glasovanje, ki niso bili vnaprej znani, pooblaščam pooblaščenca, da o predlogu glasuje po lastni presoji.

DA NE Podpis ____________________

Datum izdaje pooblastila: __________________ Podpis: _____________________

Naslov, telefon oz. telefaks, na katerem lahko delničar pridobi dodatna pojasnila v zvezi z izdajo pooblastila:

- naslov:

- E-naslov:

- telefon:

- telefaks: