Naslednji podatki so neobvezni, vendar bi znatno olajšali nadaljnjo komunikacijo.

Telefonska št.: ………………………
Naslov elektronske pošte: ………………………………………
Datum rojstva: ………………………

V VZMD se želim včlaniti zaradi sodelovanja v Sekciji Vzajemna pri VZMD.

DA ali NE (ustrezno obkrožite)

V primeru, da k VZMD pristopate zaradi sodelovanja v Sekciji Vzajemna pri VZMD, s podpisom te izjave izjavljate tudi, da ste zavarovanec oz. član Vzajemne, d.v.z., in s tem pooblaščate pooblaščeno osebo VZMD, da lahko vaše članstvo preveri. V tem primeru je priporočljivo, da vpišete

številko zavarovalne pogodbe pri Vzajemni _ _ _ _ _ _ _ _ _ , ki je podlaga za vaše članstvo v Vzajemni.

S podpisom pristopne izjave k VZMD izjavljam, da se v VZMD včlanjujem prostovoljno ter da so vsi podatki navedeni na pristopni izjavi resnični.

V ……………………, dne ………… 2007

Lastnoročni podpis

…………………